Transtornos Alimentares
A busca obsessiva da perfeição do corpo tem várias formas de se manifestar e, algumas delas, diferem notavelmente entre si. Existem os Transtornos Alimentares mais tradicionais, que são a Anorexia e Bulimia nervosas, mas existem outros que se estimulam e desenvolvem na denominada "cultura do esbelto".
Todos os Transtornos Alimentares compartilham alguns sintomas em comum, tais como, desejar uma imagem corporal perfeita e favorecer uma distorção da realidade diante do espelho.
Os Transtornos Alimentares são definidos como desvios do comportamento alimentar que podem levar ao emagrecimento extremo (caquexia) ou à obesidade, entre outros problemas físicos e incapacidades. Os principais tipos de Transtornos Alimentares são a Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa. Essas duas patologias são intimamente relacionadas por apresentarem alguns sintomas em comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso, uma representação alterada da forma corporal e um medo patológico de engordar. Em ambos os quadros os pacientes estabelecem um julgamento de si mesmos indevidamente baseado na forma física, a qual freqüentemente percebem de forma distorcida.
Em nível pessoal e neurológico, as condutas de alimentação estão normalmente reguladas por mecanismos automáticos no sistema nervoso central (SNC). A sensação de fome tem origem dupla; tanto em estímulos metabólicos, quanto em receptores periféricos situados na boca e no tubo digestivo. Induz-se a sensação de apetite, que desencadeia conduta de alimentação. A sensação de saciedade faz cessar os estímulos da fome e se detém o processo. As pessoas normais apresentam algumas reações adaptadas aos estímulos de fome e de sede, com respostas corretas para a saciedade.
Embora o processo da alimentação (fome, sede, saciedade) possa parecer fisiologicamente automático e elementar não ocorrem apenas nos elementos neurobiológicos que regulam a conduta alimentar. Eles também estão vinculados a experiências vivenciais prévias. Portanto, existem outros mecanismos mais complexos e relacionados com nossas experiências psicológicas (sentimentos de segurança, bem estar e afeto que se experimentam a através do peito materno na lactação, antecedentes pessoais de carência extrema, etc.) regulando o processo da alimentação.
Anorexia Nervosa
A Anorexia nervosa é um transtorno emocional que consiste numa perda de peso derivada e num intenso temor da obesidade. Esses sentimentos têm como conseqüência uma serie de condutas anômalas. Os sintomas mais freqüentes são:
1. Medo intenso a ganhar peso, mantendo-o abaixo do valor mínimo normal.
2. Pouca ingestão de alimentos ou dietas severas
imagem corporal distorcida
3. Sensação de estar gorda quando se está magra
grande perda de peso (freqüentemente em um período breve de tempo)
4. Sentimento de culpa ou depreciação por ter comido
5. Hiperatividade e exercício físico excessivo
6. Perda da menstruação
7. Excessiva sensibilidade ao frio
8. Mudanças no caráter (irritabilidade, tristeza, insônia, etc.)
Bulimia Nervosa
Bulimia Nervosa é um transtorno mental que se caracteriza por episódios repetidos de ingestão excessiva de alimentos num curto espaço de tempo (as crises bulímicas), seguido por uma preocupação exagerada sobre o controle do peso corporal, preocupação esta que leva a pessoa a adotar condutas inadequadas e perigosas para sua saúde. Os sintomas mais freqüentes são:
1. Comer compulsivamente em forma ataques de fome e a escondidas
2. Preocupação constante em torno da comida e do peso
3. Condutas inapropriadas para compensar a ingestão excessiva com o fim de não ganhar peso, tais como o uso excessivo de fármacos, laxantes, diuréticos e vômitos auto-provocados
4. Manutenção do peso pode ser normal ou mesmo elevado
5. Erosão do esmalte dentário, podendo levar à perda dos dentes
6. Mudanças no estado emocional, tais como depressão, tristeza, sentimentos de culpa e ódio para si mesma.
Transtorno do Comer Compulsivo
No Transtorno do Comer Compulsivo também não há preocupação mórbida e irracional com o peso e a forma do corpo, assim como acontece na Bulimia e na Anorexia. Estes pacientes são na maioria das vezes obesos e parecem se distinguir de obesos que não apresentam esses episódios de comer compulsivo por apresentarem mais co-morbidade psiquiátrica e pelo fato da obesidade ser de maior gravidade.
Síndrome de Prader-Willi
A Síndrome de Prader-Willi é um defeito que pode afetar as crianças independentemente do sexo, raça ou condição social, de natureza genética e que inclui baixa estatura, retardo mental ou transtornos de aprendizagem, desenvolvimento sexual incompleto, problemas de comportamento característicos, baixo tono muscular e uma necessidade involuntária de comer constantemente, a qual, unida a uma necessidade de calorias reduzida, leva invariavelmente à obesidade.
Pica
]
As pessoas com este transtorno se sentem impulsionadas a ingerir sustâncias não comestíveis: sabonete, argila, gesso, casquinhas de pintura, alumínio, cera, tijolo, etc. Isso pode acontecer em mulheres com tendência histérica, grávidas e como conseqüência de déficits alimentares sérios.
Transtorno Alimentar Noturno
É grande a incidência - de 1 a 3% da população – das pessoas que se levantam a comer pela noite, ainda que continuam dormidos. No são conscientes do que fazem e não lembram de nada ao despertar. Quando contamos o que fizeram, negam contundentemente.
Sindrome de Gourmet
As pessoas que sofrem dessa síndrome vivem preocupadas (mais que o normal) com a preparação, compra, apresentação e ingestão de pratos especiais, diferentes e/ou exóticos. Podem continuar com esse tipo de preocupação e atividade, muito embora tenham perdido o interesse nas suas relações sociais, familiares e ocupacionais. Acredita-se que tal alteração possa ser conseqüência de lesões ou alterações funcionais no hemisfério cerebral direito, tais como tumores, traumatismos, hemiplegia, etc.
OBESIDADE
A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo, associada às mais variadas comorbidades. Considera-se obesidade quando, em homens, há mais do que 20% de gordura na composição corporal e, em mulheres, mais do que 30%.
Depressão é um transtorno do humor caracterizada principalmente pela presença de humor deprimido, perda do interesse por atividades prazerosas, alterações de sono e do apetite, além de outros sinais e sintomas. Dentre os transtornos psiquiátricos, a depressão é o que mais se associa ao quadro de obesidade.
Ansiedade é uma sensação ou sentimento decorrente da excessiva excitação do Sistema Nervoso Central conseqüente a interpretação de uma situação de perigo. Parente próximo do medo (muitas vezes onde a diferenciação não é possível) é distinguida dele pelo fato de o medo ter um fator desencadeante real e palpável enquanto na ansiedade o fator de estímulo teria características mais subjetivas. Quando um medo extremo ou inadequado estiver presente e associado a um certo grau de deterioração na vida, o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade deve ser considerado.
O principal objetivo das operações bariátricas não é a perda ponderal, mas sim a redução das comorbidades que acompanham o paciente obeso mórbido e a melhora da qualidade de vida do mesmo.
As cirurgias antiobesidade podem ser didaticamente divididas em procedimentos que:
1) limitam a capacidade gástrica (as chamadas cirurgias restritivas);
2) interferem na digestão (os procedimentos mal-absortivos);
3) uma combinação de ambas as técnicas. São consideradas uma opção efetiva para o controle da obesidade mórbida em longo prazo.
Indicações para a cirurgia bariátrica devem preencher alguns critérios, como IMC maior que 40 kg/m² ou IMC acima de 35 kg/m², associado com doenças com, no mínimo, cinco anos de evolução e que melhorem com a perda de peso, como diabetes melito e hipertensão arterial, doenças osteoarticulares (principalmente de membros inferiores), apnéia do sono, histórico de falha de tratamentos conservadores prévios e ausência de doenças endócrinas como causa da obesidade (Pories,2003).
No pré-operatório, o paciente precisa ser informado das mudanças significativas pelas quais ele atravessará. Um acompanhamento psicológico fornece condições para que o paciente perceba a amplitude do processo que passará e o ajuda a tomar decisões mais conscientes e de acordo com seu caso particular.
A pessoa portadora de obesidade apresenta um sofrimento psicológico resultante do preconceito social com a obesidade e também com as características do seu comportamento alimentar.
Pessoas obesas apresentam maiores níveis de sintomas depressivos, ansiosos, alimentares e de transtornos de personalidade. Porém, a presença de psicopatologia não é necessária para o aparecimento da obesidade. A presença de psicopatologia é restrita a grupos específicos, tal como acontece em outras doenças crônicas. Assim, a obesidade poderia ser vista como causadora da psicopatologia e não como conseqüência desta última
A cirurgia antiobesidade é um procedimento complexo e, assim como qualquer cirurgia de grande porte, apresenta risco de complicações. Portanto, o paciente precisa conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e quais os riscos e benefícios que advirão da cirurgia. Desta forma, além das orientações técnicas, o acompanhamento psicológico é aconselhável em todas as fases do processo.
O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos cirurgiados como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico, de maior desconforto e de adaptação à nova dieta. Junta-se a tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança do novo período.
No pós-operatório, as mudanças rápidas que acontecem, tanto relacionadas aos hábitos alimentares, quanto às mudanças do próprio corpo, acabam exigindo do paciente uma reflexão, e emergem questões emocionais. É neste momento que o trabalho psicológico é de extrema importância, podendo auxiliar o paciente a se conhecer e a se compreender melhor, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivência de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento.
Tratando-se de pacientes obesos mórbidos, podemos dizer que a imensa maioria dos que chegam à cirurgia bariátrica traz alterações emocionais. Essas dificuldades de natureza psicológica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade ou entre as conseqüências. Os estudos indicam que a fase de desenvolvimento na qual tem início a obesidade faz diferença na evolução pós-operatória, isto é, aqueles que eram magros e depois tornaram-se obesos tendem a recuperar uma imagem de seu corpo como magro mais facilmente, enquanto que aqueles que eram gordos desde a infância têm dificuldade de adaptar-se a uma nova imagem.
O que a Psicologia pode fazer em relação à obesidade ?
A Psicologia tem diversas linhas de trabalho; isto é, existem diferentes teorias que pretendem compreender o funcionamento psicológico e definem a psique de modo distinto também. Em termos de tratamento direto sobre a obesidade, ou seja, sobre produzir emagrecimento, a psicoterapia cognitivo-comportamental é a mais específica.
Ela busca eliminar comportamentos indesejáveis e prejudiciais ao indivíduo, por vezes substituindo por outros ou tirando-lhes o grau de importância e significado de modo que possam ser abandonados.
O que sugere a linha cognitivo-comportamental?
De acordo com os autores desta linha teórica, nosso comportamento vem muito em resposta aos estímulos que recebemos. Quanto ao comportamento alimentar, devemos evitar então associação de outros estímulos prazerosos ao ato alimentar, para que o comer não passe a ser resposta a esses estímulos.
Assim, por exemplo, comer vendo T.V. pode fazer com que o simples fato de ver T.V. evoque a resposta "comer". Assim também, quando o indivíduo compensa suas frustrações com um pedaço de doce, a conscientização em torno deste ato pode auxiliá-lo a promover um diálogo interno que o proteja deste ato de resposta automática.
Em se pensando em termos cognitivo-comportamentais, diminuir a exposição à estímulos é um recurso importante. Assim, outras recomendações dadas por autores desta linha de trabalho em Psicologia são:
- Evite deixar alimentos expostos em embalagens transparentes, do tipo "vidro com biscoitos"; bombonière; "taça com balas coloridas "etc. Dificulte sempre o acesso a alimentos de muitas calorias;
- Ritualize o ato de comer, preparando a mesa e o prato, mesmo que coma sem companhia;
- Evite ir ao supermercado em horários de muita fome e leve uma lista de compras para não se deixar seduzir pelos estímulos;
- Coma lentamente, saboreando a comida.
- Estabeleça intervalos entre as refeições de modo que não sejam longos demais ao ponto de aguçar o apetite;
- Preste atenção no seu estômago, de forma que perceba que está satisfeito.
E a cirurgia para emagrecer?
É claro que existe um ganho estético e uma conquista de beleza, mas o objetivo é a busca da manutenção da saúde e da vida. Seria mais ou menos como colocar um freio automático num carro potente que detectasse a presença de um motorista alcoolizado. Estaríamos dando às pessoas sem limite, um "basta!" que ela sozinha não consegue dar. Isso não quer dizer que o obeso não tenha força de vontade. Muito pelo contrário, pois a maioria dessas pessoas já fez muitas dietas e já chegou a perder até 30 Kg , mas manter essa perda só seria possível se ela se isolasse totalmente do estilo de vida que todos nós levamos: competitivo e acelerado.
Quem vai se submeter à cirurgia bariátrica deve estar consciente de que irá dormir com uma mansão e acordar com uma quitinete; por isso mesmo deve selecionar que objetos vai levar para sua nova casa. Com essa imagem quero transmitir que, embora a cirurgia dê um limite quantitativo para a comida, não se pode abandonar o cuidado com "o quê" se come, pois o preço da cirurgia é um cuidado constante com a nutrição, para que não faltem nutrientes necessários para a saúde.
Outro ponto positivo da cirurgia é libertar a pessoa do uso constante de remédios para emagrecer, pois essas drogas provocam comprometimento no funcionamento normal do cérebro. Todos eles agem de forma a excitar o sistema nervoso e com isso alteram o comportamento emocional dos seus usuários.
Qual o pior período após a cirurgia?
Para cada um a cirurgia é uma experiência muito individual, mas parece que o período imediato após a operação é o pior. É a fase em que o indivíduo ainda não vê resultados e está sofrendo restrições alimentares e físicas, além de perder sua autonomia, mesmo que por pouco tempo. Depois disso vem a fase da "lua de mel" com a cirurgia para depois ela deixar de ser o centro da vida desta pessoa e a vida continuar.
É importante o obeso se conscientizar de que magros também sofrem rejeições, são reprovados em testes de emprego, perdem entes queridos, erram em suas atitudes e sofrem conseqüências de seus atos. A cirurgia é a chave para o emagrecimento, mas não para a porta da felicidade eterna.
Que outras repercussões podem ocorrer devido à mudança radical que ocorre no indivíduo obeso?
Existem casos em que há uma adaptação do casal ou da família com a pessoa do modo que ela se apresenta antes da operação: gorda, com baixo amor próprio, sem expressar suas reais emoções ou desejos.
Agora um casal, em que ele é o obeso. Tem 38 anos, 1.84m e 175Kg. Um ano e meio depois, este homem encontra-se em seus plenos 90Kg, já com plásticas feitas, e deu asas ao seu sonho de tornar-se motoqueiro. A esposa entra em crise por ciúmes e desconfiança e resolve se separar por não acreditar mais na fidelidade do marido que passou a ser assediado por garotas mais jovens e bonitas. Infeliz com a perseguição ciumenta da mulher, ele concorda em romper seu casamento.
Estes exemplos mostram que quando interferimos em um indivíduo, todo o grupo que o rodeia sofre repercussões desta mudança. Mas é claro que os benefícios da melhoria da auto-estima de uma pessoa também contaminam aqueles que a rodeiam.
Por que as pessoas obesas não fazem exercícios físicos?
Infelizmente fazemos parte de uma sociedade preconceituosa que considera o gordo um preguiçoso. Na verdade o excesso de peso tira a disposição física e psíquica do indivíduo, além de provocar lesões articulares ou dores excessivas e cansaço.
Muitos desses obesos tem péssima qualidade de sono, o que os coloca sempre sonolentos ou irritadiços em seus contatos diários. São pessoas que já fizeram uso excessivo de inibidores do apetite, e carregam resquícios depressivos e ansiosos que aparecem também no humor que apresentam. São indivíduos discriminados e alvo de piadas, olhares e comentários. Além disso, o exercício físico é visto dentro de um programa de perda de peso, ou como castigo por ter comido, ou como sacrifício que não apresenta resultado satisfatório. Pense o que são 5 Kg para alguém que tem 50 a perder? O que acaba ocorrendo é que ao chegar ao final de 45 dias com 5 Kg a menos, a falta de reforço social e mesmo familiar e individual acaba por levar a uma recaída, que é sempre pior em sua intensidade.
É preciso que vejamos o exercício físico como fonte de endorfinas. A endorfina é uma substância natural que o próprio organismo produz quando praticamos exercícios físicos dentro de um limite saudável. É uma espécie de morfina natural que interage com a serotonina (o neurotransmissor envolvido na depressão e em outros quadros emocionais). Deste modo, vejo o exercício físico como um remédio, um "medicamento" para a depressão.
“DA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA”
Por ser um problema determinado por múltiplos fatores, a obesidade necessita de um tratamento multidisciplinar dentro de uma perspectiva psicossomática.
Neste sentido, a preocupação central não é emagrecer o indivíduo, mas considerar a experiência pessoal e particular de cada um enquanto obeso. No trabalho psicoterapêutico, as entrevistas iniciais objetivam a conscientização de que a cirurgia não é um processo em que o sujeito se mantém passivo sendo emagrecido como que num passe de mágica, mas implica sim em um ônus que marca principalmente o campo psíquico. A operação precipita uma série de transformações que afetam as relações do indivíduo consigo próprio e com os outros.
O modo como cada obeso se relaciona com a comida é fator de importância na avaliação pré-cirúrgica. A questão é trazer à consciência o lugar ocupado pelo alimento na vida de cada indivíduo, para que se detecte a possibilidade de mudanças na relação obeso-comida. O vínculo com o alimento ou com o ato de comer pode ser marcado pelo prazer, pela gratificação, pela agressividade auto-dirigida, pela ansiedade, pela assexualização entre outros fatores. Este modo relacional tende a ser deslocado para outro objeto quando a ingesta excessiva é bloqueada pelo processo mecânico instalado cirurgicamente.
A tendência individual ao comportamento aditivo deve ser investigada, bem como a presença de sintomas de depressão associada ou não, ao comportamento compulsivo de comer. Quando necessário, o uso de antidepressivos a compulsão alimentar é parte complementar do tratamento.
No pós cirúrgico o foco terapêutico passa a ser a nova imagem e as repercussões sobre a personalidade do indivíduo. Liberto do sintoma encobridor, a obesidade, conflitos mais básicos tendem a emergir. O feed-back recebido pela nova apresentação exige do indivíduo uma adaptação e principalmente a consideração do corpo até então ignorado.
Muitos obesos relatam não ter de si a visão de um corpo excessivamente gordo. é através de fotos e dos olhares alheios que se dão conta de sua forma. A maioria dos indivíduos gordos não possuem espelhos que mostrem o corpo todo e suas identidades ficam restritas às próprias faces. O tratamento global para a obesidade implica na reparação dessa cisão que se expressa externamente, mas reflete todo um funcionamento psíquico de divisão. Os pacientes são estimulados a se tocarem, se olharem e se perceberem emocionalmente no decorrer do surgimento de uma nova forma corporal.
De um modo mais genérico pode-se dizer que a questão do obeso gira em torno da vivência do limite e de sua própria identidade sexual. Deformados pela gordura perdem suas formas femininas ou masculinas e são assim impedidos de uma vivência sexual madura, campo que exige uma transformação de nível mais profundo.
O corpo gordo serve também de metáfora para a força e a grandiosidade que refletem a concepção inconsciente que o obeso tem de si como auto-suficiente e ilimitado. Esse fator de "onipotência" tem surgido como principal barreira na procura do psicoterapeuta no período pós cirúrgico, além das naturais resistências ao movimento de aprofundamento.
Assim a preocupação não é discutir qual a etiologia da obesidade, mas poder considerá-la como um problema de saúde que necessita de tratamento clínico e cirúrgico, que considere o portador da obesidade; que favoreça um recontato com o corpo até então rejeitado e agredido e que surge como reflexo de um processo interior envolto em conflitos.
